高风对这个患者有印象——这是一位58岁的农民阿姨，前段时间从县卫生院转来，主诉：反复乏力、面色苍白两个月，伴牙龈出血、下肢瘀斑一周。
李娟医师最初结合她的血常规、铁代谢检查，还有农民身份，诊断为“营养性混合性贫血合并免疫性血小板减少症”，开了铁剂、维生素B12和泼尼松等药物。
可治疗效果却差强人意。
“你们两个今天好好研究一下这个患者。”闵鸿哲道。
“你不研究吗？”高风道。
“我都研究一晚上了！”闵鸿哲道，但是没研究明白。
“对了，房我也不查了，交给你们了，交完班我就回去睡觉。”他打个哈欠道。
交班的时候高风才知道为什么他那么丧，这一夜死了2个患者，其中一个几乎抢救到天亮。
查到李青青时，后者正在打电话，看到他们进来脸上露出了微笑。
“治疗方案考虑好了吗？”李娟问道。
“考虑好了，我准备做移植。”李青青道。
“可以，那前期咱们就先靶向加强化化疗，然后等配型。”李娟道。
“那个靶向药物...我想试一下仿制的。”李青青小声道，“我打听过了，很多患者都在他那买，咱们病区的21床也在吃呢。”
“试试也行，注意别买到假的了。”李娟嘱咐道。
不过她这纯属废话，患者肯定也辨别不出真假。
很快就查到了3床张兰，患者坐在病床上，脸色苍白得像一张纸，说话有气无力，下肢的瘀斑密密麻麻，看得人心里有点发紧。
起初高风也觉得诊断没问题，毕竟患者的症状和检查结果，确实和营养性贫血、血小板减少症高度吻合。
可从患者现在的情况来看，病情好像更重了一些。
“张阿姨，你今天感觉怎么样？”李娟问道。
“还是老样子，感觉没劲儿，也没什么胃口。”患者皱着眉头道。
回到病房，高风一点点翻看治疗记录和复查结果，眉头也渐渐皱了起来，他发现几个疑点。
第一，患者服用铁剂、维生素B12已经13天，泼尼松也用了10天，按说就算是营养性贫血，血红蛋白和血小板也该有轻微上升，但她的全血细胞反而从入院时的白细胞3.0×10⁹/L、血小板48×10⁹/L，降到了现在的2.7×10⁹/L、42×10⁹/L，这和治疗预期完全不符。
李娟愣了一下，随即解释：“我也考虑过这点，所以已经增加了铁剂剂量，还加了叶酸，也用了抗生素抗感染，可出血症状还是没改善。”
高风没有停下，继续说道：“第二，患者的铁代谢检查里，血清铁是正常的，铁蛋白只是偏低，转铁蛋白饱和度轻度降低，这不符合典型缺铁性贫血的表现。”
典型的缺铁性贫血，应该是血清铁降低、铁蛋白显著降低才对。患者的维生素B12和叶酸，都在正常低限，不足以导致这么明显的贫血和出血。
“第三，”高风顿了顿，指尖点在骨髓穿刺报告上，“首次骨髓穿刺说骨髓增生活跃，巨核系数量尚可，只是产板型略少，没有异常细胞，看似支持之前的诊断，但结合治疗无效、全血细胞进行性下降，我觉得不能完全排除隐匿性的血液系统疾病。”
“而且免疫性血小板减少症，大多是血小板显著减少，很少会出现全血细胞同时轻度下降，泼尼松治疗也应该有一定效果，可患者一点好转都没有。”
“所以...”高风有点犹豫，“这个诊断是不是有什么问题啊？”
“说得有道理，这些疑点确实不能忽视。”李娟若有所思，她突然觉得自己之前太依赖初始症状和常规检查了，没有及时关注治疗反应。
“既然发现了问题，那咱们就一起重新排查下这个病例吧。”她道。
“行啊。”高风回道。
血液内科高风虽然也轮转过，但那个时候接触的都是皮毛，这是他第一次深度参与疑难病例的排查，突然间就有点压力，因为这关系到患者的生命健康。
接下来的几天，高风几乎泡在了病房里。他和李娟一起重新给患者查体，反复追问病史。
张兰起初只说自己没什么特别的，经高风耐心引导，才慢慢回忆起，两个月前出现乏力前，曾得过一次感冒。
“当时是发热、咽痛，我吃了点安乃近和阿莫西林后，感冒就好了，但是乏力却一直没缓解。”
近一个月还偶尔会腰痛，她以为是干活累的，就没放在心上。
“安乃近？”李娟愣了一下，“这个药指南不是不让吃了吗？药店还能买到呢？”
“关键是下面诊所的医生也不看指南啊。”高风道。
安乃近是氨基比林与亚硫酸钠结合的化合物，属于解热镇痛药，曾广泛用于退热、止痛，如今因严重不良反应，临床使用已严格限制。
其可能导致血液系统严重不良反应，比如粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、血小板减少等，
过敏性休克、重症药疹（剥脱性皮炎、大疱性表皮松解症）、胃肠道出血、肝肾损伤的风险与非甾体药物（如布洛芬、对乙酰氨基酚）相比也更高。
所以国内已禁止生产、销售和使用安乃近注射剂，但片剂还有人在应用。
结合这个补充病史，两人第一时间想到了“药物性骨髓抑制”——安乃近确实有导致骨髓抑制的副作用。
可高风查阅了相关资料，又对比了患者的用药时间，发现患者只吃了一次安乃近，距离就诊已经两个月。
而药物性骨髓抑制大多在用药后1-2周出现，持续时间不会这么长，也不会进行性加重。
“所以这个可能性不大...”李娟有点失望。
“再查查其他的。”高风道。
随后，他们又排查了再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、自身免疫性疾病、感染性疾病等多种可能，复查了维生素B12、叶酸、抗核抗体、降钙素原等多项指标。
甚至再次给患者做了骨髓穿刺涂片和骨髓活检，加做了细胞化学染色，可结果和第一次几乎一致，骨髓增生活跃，没有明显异常细胞，这下排查陷入了僵局。
“会不会真的是我们太较真了？或许就是营养性贫血，只是患者吸收不好，再坚持治疗一段时间看看？”李娟有些泄气。